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“种牙”整体费用有望降一半——口腔种植牙省际联盟集采看点解析******

　　平均中选价格降至900余元，与集采前中位采购价相比，平均降幅55%；全国近1.8万家医疗机构参与集采，采购需求量达287万套……1月11日，口腔种植体系统集中带量采购在四川开标，产生拟中选结果，拟中选产品公示后将发布正式中选结果。此次集采有哪些看点？

　　中选产品平均降价55% 患者有望不再“望牙兴叹”

　　记者了解到，在国家医保局指导和协调下，四川省医保局牵头形成口腔种植体系统省际采购联盟，集采范围覆盖全国。

　　参与投标的企业代表、相关专家、多省医保部门的代表……1月11日上午10点，四川省政府政务服务和公共资源交易服务中心的开标室内座无虚席，种植牙集采开标工作正式启动。

　　四川大学华西口腔医院口腔种植科主任满毅介绍，种植牙可以获得与天然牙齿功能、结构及美观相似的修复效果，一直被口腔医学界公认为缺牙的最佳修复方式，患者需求量也比较大，仅四川大学华西口腔医院口腔种植科一年的种植牙数量就超过6000颗。

　　据介绍，拟中选产品平均中选价格降至900余元，与集采前中位采购价相比，平均降幅55%，预计每年可节约患者费用40亿元左右。

　　“不再让患者‘望牙兴叹’，集采后的种植牙将为更多患者减轻医疗负担。”满毅说。

　　记者梳理发现，在此次开标现场，多款产品“踩线”或是接近“踩线”报价。集采现场共有55家企业参与，其中39家拟中选，中选率71%，中选企业既包括一些知名国际企业，也包括一些国内企业，中选产品丰富。

　　记者从国家医保局获悉，集采前价格较高的士卓曼、登士柏、诺保科种植体系统从原采购中位价5000元左右降至1850元左右，市场需求量最大的奥齿泰、登腾种植体系统从原采购中位价1500元左右降至770元左右。

　　“此前种植牙收费价格不太规范，经常出现一颗牙打包一口价收费，但是患者并不清楚其中各个部分多少钱。集采后价格体系将更加公开透明。”首都医科大学国家医疗保障研究院院长助理蒋昌松说。

　　“种牙”不仅贵在牙本身，其附带的医疗服务费用也让不少公众望而却步。除了以集采形式降低种植体价格，国家医保局去年印发文件，明确三级公立医院单颗常规种植牙的医疗服务价格调控目标为4500元，旨在通过发挥公立医疗机构价格“锚”的作用，引导民营医疗机构合理定价，让公众更加充分感受到“减负”效果。

　　据了解，口腔种植的费用大致分为种植体、牙冠和医疗服务三个部分，经过此次种植体集采后，预计种植一颗牙的整体费用（含医疗服务、种植体和牙冠）有望降低一半左右。

　　历时近一年时间 口腔种植牙集采到底难在哪儿？

　　国家医保局相关负责人表示，不同于以往耗材集采，口腔种植牙民营医疗机构占比大、种植体品牌集中度高、产品系统组成和种植牙费用构成复杂等，都为此次口腔种植牙集采带来不小难度。

　　为充分了解当前种植牙市场情况，多地先行“试水”，为规范口腔类医疗服务探索可行路径。

　　2021年年底，四川省发布《关于开展部分口腔类高值医用耗材产品信息采集工作的通知》，收集多地口腔医用耗材历史采购数据。

　　据调查，种植牙市场化程度高，民营医疗机构约占80%的市场份额。如果不能动员更多民营医疗机构参加，可能难以取得足够的量价博弈效果，群众也无法便利地享受种植牙服务。

　　为此，此次集采付出了大量精力动员民营医疗机构参加集采。约1.4万家民营医疗机构参与集采报量，占本次集采医疗机构总数的80%。

　　“这次可以说是最难的一次集采。”四川省药械招标采购服务中心主任赵应成告诉记者，因为种植牙体没有进入医保目录，民营医院可以根据具体运行成本自行定价。

　　有公众反映，“种牙”除了牙体本身外，还有很多配套产品需要一起购买，不禁担心集采后会不会“按下葫芦浮起瓢”。

　　为避免此类现象发生，这次口腔种植牙集采以多部件组合成套采购，种植体产品系统包括种植体、修复基台、配件包，防范部分部件因未中标而短缺或因未纳入集采而涨价。

　　为了保障临床使用的稳定性和延续性，此次集采还根据医疗机构采购需求、企业供应能力和意愿适当开展分组竞争，将医疗机构需求量大、且能全国供应的企业分为A组，其他企业分在B组，为公众提供“质优价廉”的产品。

　　预计最快3月下旬落地 将建立价格监测预警机制

　　记者了解到，通过多项措施协同发力，预计2023年3月下旬到4月中旬，患者将全面享受到降价后的种植牙服务。

　　“各省医保局官网将长期公布种植体集采中选价，方便患者对比民营医疗机构加价幅度，引导患者前往价格合理的医疗机构就医。”此次集采省际联盟联采办负责人说，我们倡导民营医疗机构加价适度，实现患者利益和医疗机构发展的共赢。

　　记者了解到，口腔种植牙在公立医疗机构的医疗服务项目和医用耗材将分开计价收费，医用耗材执行“零差率”销售政策，中选价格就是患者最终向医院支付的种植体价格；在民营医疗机构，口腔种植价格实行市场调节，允许民营医疗机构在种植体中选价格基础上加成一定比例。

　　“在今天集采结果出来后，我们将立即组织企业和医疗机构明确采购量、签订合同，让患者能享受到集采带来的好处。”赵应成说。

　　据介绍，为了推进此次集采效果扎实落地，各地医保部门将做好后续的价格监测工作。对于民营医疗机构，还将建立价格预警机制，通过及时的信息披露等办法，引导民营医疗机构落实此次集采。

　　同时，各地医保部门也将对价格虚高、收费不合理、虚假宣传的医疗机构予以公开曝光，引导民营医疗机构制定符合市场竞争规律和群众预期的合理价格，真正让患者享受到集采降价实惠。

　　下一步，医保部门将做好集采中选结果落地实施前的准备工作，并将在近期对种植牙过程中配套使用的牙冠耗材开展竞价挂网，同步落实口腔种植医疗服务价格全流程调控，使种植牙服务的三类主要费用同步下降，有效降低群众种牙费用负担。（彭韵佳、董小红、沐铁城）

李渔“无声戏”的稗史意义******

　　李渔(1611—1680)原名仙侣，号天徒，在他后半生卖文糊口的生涯之始，改名渔，号笠翁，是清初一位毁誉参半的人物。李渔自己说：“予生也贱，又罹奇穷。”作为明清时期的一位戏剧和小说大家，他以戏曲小说为平生志业，声称：“吾于诗文非不究心，而得心应手，终不敢以稗官为末技。”他是一位古代历史上少有的，不求科举荣身，专以卖文糊口的职业作家。写出了戏曲理论名著《闲情偶寄》、戏曲《笠翁十种曲》，还创作了《十二楼》《无声戏》等风靡一时的拟话本集。

　　杜浚称他的《无声戏》“为从来小说之冠”；孙楷第说：“我们看他的小说，真觉得篇篇有篇篇的境界风趣，绝无重复相似的毛病；这是他人赶不上的……说到清朝的短篇小说，除了笠翁外，真是没有第二人了。”在小说史上，李渔是和冯梦龙、凌濛初鼎足而三的拟话本大家，而他在戏曲理论和创作上的贡献又远远高出二者。李渔拟话本能够自成一体，在海内外产生巨大影响，和他“无声戏”的小说观有着直接的关系。

　　李渔的“无声戏”之说，包括两个方面：一是将小说视为无声的戏曲。他把自己的拟话本集命名为《无声戏》，并在《十二楼》的《拂云楼》中要读者“各洗尊眸，看演这出无声戏”，就是直观的体现；另一方面，认为“稗官为传奇蓝本”。《笠翁十种曲》中的《比目鱼》《奈何天》《凤求凰》《巧团圆》四种都是改编自他的《无声戏》和《十二楼》。李渔重视戏曲和小说文体内在的一致性，在近四百年前就提出了小说是“无声戏”这样一种跨文体的观念，在稗史上可称独树一帜。在今天，小说与影视剧孪生同产的现象更趋常态化，李笠翁的小说文体理论和利弊得失，更具借鉴意义。

　　从小说史的大脉络来讲，李渔的“无声戏”说，具有三重的价值和意义：即小说编创方式的探索、对文学性虚构的肯定、以游戏的态度释放小说的活力。

　　一、“无声戏”是李渔首创的拟话本编创方式。他的小说依傍戏曲程式化的角色、情节和场景，小变其形，追求情节翻新、立意奇巧的效果。从宋元时代开始，各种话本、拟话本集大都是取材故事类书，编辑成分要远大于创作。罗烨《醉翁谈录》记载的南宋“话目”(故事名称)有100多个。那时说书人的职业素养是“幼习《太平广记》，长攻历代史书”，熟知洪迈的《夷坚志》、皇都风月主人的《绿窗新话》等故事类书。孙楷第《小说旁证》、谭正璧的《三言二拍资料》，梳理出“三言”“二拍”共198篇小说的入话与正文故事的出处，可见冯梦龙、凌濛初等拟话本作者，多是以当时人编纂的类书与文言小说为框架改写小说。在没有本事依傍的情况下，小说家通常难以结撰数量众多的短篇小说。因而，“三言”“二拍”之后，《型世言》《石点头》一类拟话本的题材来源更加杂凑。清代拟话本集再也没有数十成百之巨的篇数，最大的原因在前出的话本小说和题材资源已被冯梦龙、凌濛初等奄取殆尽。如凌濛初在“二拍”序中声称，因“三言”将话本搜罗一空，他的“二拍”只能将前人所弃的“竹头木屑”缀合成篇。

　　李渔的《无声戏》和《十二楼》绝大部分出自独创。对戏曲程式、套路的逆向借鉴是李渔小说意取尖新的关键所在。李渔曾说过：“若稗官野史则实有微长，不效美妇一颦，不拾名流一唾，当时耳目，为我一新。”李渔创作尤重脱套、“脱窠臼”。窠臼者，套路、模式也。它们的情节结构、人物命运走向有固定路数。“脱窠臼”就是反向的构建方式。李渔是个技巧主义者，他的翻新创造，乃是“仍其体质，变其丰姿”，“如同一美人，而稍更衣饰，便足令人改观，不俟变形易貌而始知别一神情也”。所以他声言：“束缚文人，而使有才不得自展者，曲谱是也；私厚词人，而使有才得以独展者，亦曲谱是也。”曲谱之外，戏曲旧有的程式、排场，都是李渔创作拟话本的灵感来源。他只需要“小变其形”地移用过来，就解决了小说的取材问题。其小说的故事核心，往往是对旧有模式的逆向思维。如将才子佳人故事套用到同性恋故事上的《男孟母教子三迁》，才子追求佳人变成的《众美齐心夺才子》；才子佳人终成眷属，变成奇丑奇臭的阙里侯与佳人团圆到老。没有窠臼、程式就没有笠翁这些让人耳目一新的小说。因有成法和阶梯可循，才能稍更衣饰，就别出风神，大受欢迎。笠翁的小说和传奇构思方法出自同一机枢。小说之称为无声戏，正是小说对戏剧艺术技巧的依循借鉴，是在对戏曲程式中的依傍中的求新。

　　“无声戏”这种小说观念，以戏曲格套做翻案文章的构思方式，使李渔摆脱了稗史小说必然写实的旧观念拘缚，自然而然地产生了“事无所本”、“凭空结撰”，虚则虚到底的虚构观念。这是小说史上的一大进步。

　　二、以小说为“无声戏”，是对文学性虚构的肯定。以戏论文，本质上是把小说视为虚构的游戏。虚构这个概念，在小说史上相当难产。唐代之前的小说基本上被纪实观念所左右。如鲁迅指出的，唐人始有意为小说，也就是进行自觉艺术虚构。但是，唐传奇作者们在“征奇话异”之余，往往在篇末把故事的讲述者、时间、地点、听众一一交代清楚，以示故事的真实性。如元稹的《莺莺传》：

　　贞元岁九月，执事李公垂，宿于予靖安里第，语及于是(张生与莺莺故事)。公垂卓然称异，遂为《莺莺歌》以传之。崔氏小名莺莺，公垂以命篇。

　　这样一种“讲故事”的情景设置，还是出于取信于读者的“实录”观念的影响。直到明代，虚构才被文人们逐渐接受。如谢肇淛说：“凡为小说及杂剧戏文，须是虚实相半，方为游戏三昧之笔。”在探讨戏曲创作之时，“贵幻”、“奇幻足快俗人，而不必根于理”(袁于令)的见解更为常见。所以，李笠翁的“无声戏”观念的本质就是将小说创作向戏曲靠拢，使小说获得了艺术虚构、艺术想象的自由。这在小说史上是具有重大意义的。它使小说从自古以来的“实录”、“稗史”的写实观念中解脱出来，给了文学性的虚构以合理性。

　　李渔并非没有看到小说与戏曲间的区别。他指出“纸上之忧乐笑啼与场上之悲欢离合”“似同而实别”。小说要“悦目”，戏曲要“便口”。李渔的“无声戏”小说观，是对话本小说表演和讲述情景的某种回归。话本本是口头文学，是用戏剧性的情节人物打动听众。早期说书人的伎艺主要是模仿人物口吻，像《快嘴李翠莲》《西山一窟鬼》，都含有类似戏剧性的表演因素，说书人一张嘴“自然使席上风生，不枉教坐间星拱”。话本叙事结构简洁单纯，“讲论处不滞搭，不絮烦”，其精髓是一事统摄始终的简单结构，鲜明的人物形象、快节奏的情节，以人物口角动作表演其身份、性格等，本身就含很鲜明的戏剧性。这种舞台性特点在冯梦龙的“三言”中得到了改造。他强调“文心与俚耳相协”。俚耳是口头文学的听众，文心则是雅文化的，具有深刻内涵的文字。如《卖油郎独占花魁》《蒋兴哥重会珍珠衫》等经典作品，情节进展缓和细致，在探询人物内心隐微和细节上平铺细描，这种“深度”的、平淡化的小说，开始指向了私人化、内向性的阅读。但在“三言”之后，来自民间的机智幽默和喜剧精神，在文人小说中变成了嫉愤的牢骚和嘲骂。后者的故事或多或少地失去了独立性，有沦为议论注脚之虞，戏剧性的场景更是几乎绝迹，拟话本艺术日趋没落。

　　李渔将戏曲“贵幻”的艺术追求，运用在拟话本创作中。所谓“非奇不传”，他的小说在情节上的陡转巧合，是戏场关目中的出奇变相。如《谭楚玉戏里谈情 刘藐姑曲终死节》，男女主人公在戏台上表演《荆钗记》“投江”一出，借戏文抒发生离死别之情，是典型的“戏中串戏”的程式变形；小说人物对话和内心描写都如戏中角色的台词，简洁外化，不需“深思而后得其意之所在”。在人物设置上，依循着“稗官是传奇蓝本，有生旦不可无净丑”的原则，读者可以根据角色期待，作出轻松的反映，引发笑声。李渔在《闲情偶寄·词曲部》的一段话，畅言文学性虚构为创作者带来的如造物主那般的快乐：“未有真境之为所欲为，能出幻境纵横之上者。我欲作官，则顷刻之间便臻荣贵；我欲致仕，则转盼之际又入山林；我欲作人间才子，即为杜甫李白之后身；我欲娶绝代佳人，即作王墙西施之元配；我欲成仙作佛，则西天蓬岛即在砚池笔架之前；我欲尽孝输忠，则君治亲年，可跻尧舜彭篯之上。”在那个由笔墨构成的世界中，李渔认为作者是无所不能的：可以是隐士高官、可以做人间才子、娶绝代佳人，又能成仙成佛、建不世之功……幻境纵横，全由自我做主。多么自由自在！畅快淋漓！这是罗贯中、冯梦龙等小说作者不敢宣之于口的霸蛮权力。

　　三、“无声戏”的观念用游戏的、喜剧的主张，从桎梏中释放出小说的生机。自从冯梦龙用《喻世明言》、《醒世恒言》和《警世通言》为“三言”命名，明末清初的拟话本集出现了《型世言》、《照世杯》、《清夜钟》等一大批微言大义的堂堂名目。从这些小说集的命名中，就可以看到，通俗文学对文以载道、道德说教的正统文学的攀附。文人们用强烈的情绪化说教，覆盖了来自民间说书的娱乐精神和幽默襟趣。到《型世言》和《照世杯》一类拟话本，作者更急于救世，大量的说教之辞，味同嚼蜡的故事人物，败坏了读者的胃口。“无声戏”的小说观念强调了阅读的浅易性和娱乐化。“戏文是作给不读书之妇人小儿同看，故贵浅不贵深”，是迎合小说读者实际兴味的一种叙事模式。

　　宋元话本是诉诸听觉为主的感官艺术形式，人物情节类型化和叙述套语等口头文学特色，使儿童妇女和不识字者也可以“闻而如见之”。所谓闻而如见之，首先是有鲜明的形象性和戏剧化情节。拟话本是由文人写作，供给个人阅读的文本，在脱离“听——说”艺术的过程中，小说作者掌握了更多自主权力，可以使作品在思想意蕴、个人风格的深刻与独立方面走得更远。但“读——写”模式的深度文人化，却限制了作品在普通读者中的普及性和号召力。像李渔这样靠卖文糊口的作家，关心的是市场和生计。在明清，戏曲是拥有最多受众，广受欢迎的艺术形式。在勾栏瓦舍之中，“说话”和戏曲都是现场表演的技艺，李渔将小说称为“无声戏”，标榜小说的大众性，在某种程度上使拟话本又回到大众化传播的层面。在以小说为消遣娱乐的本质上，李渔的小说更接近宋元说书，而非告诫连篇的文人拟话本。

　　他用游戏消解小说受史传文学、雅文学规范而日益质枯呆滞的风格，自豪地宣称：“惟我填词不卖愁，一夫不笑是吾忧”。李渔小说也采取教化之论，但填词之为游戏的理论，修正了明末拟话本文人的正统说教。李渔声称“大约弟之诗文杂著，皆属笑资。以后向坊人购书，但有展阅数订而颐不疾解者，即属赝本。”他的幽默感让一本正经的告诫、教化变了味道。

　　李笠翁的“无声戏”说出现的背景是明清之际戏曲艺术的流行。与李渔同时的尤侗，就称“天地一梨园”，称其诗集为“便是吾家院本，供大众手拍”(尤侗《西堂杂俎一集》，卷五) 李渔之后，仅从小说集的命名看，就有《纸上春台》、《笔梨园》，其中篇目也径名为“第一戏”、“第一本”，都是师仿“无声戏”之说者。李笠翁的作品流传海外，对江户时代日本娱乐文艺产生一定影响，冈晴夫称他为“戏作者”的先驱，即不言自明的虚构、游戏三味和无用的文学。

　　总之，李渔小说能成为清代白话短篇小说的翘楚，得益于他的“无声戏”之小说观念，但“无声戏”之说弊端也是明显的。首先李渔将小说看成无声戏剧，将一个“戏”字横在胸中，将戏曲关目的随意装点，取代了拟话本由“三言”奠定的细致模仿现实的叙事性。小说中人物的对话、意识乃至场景都模仿剧场观念、舞台表演般的单纯明快。“三言”中写市井日常琐事的氛围、韵味，难以在舞台剧式的场景中出现。其次，李渔抱着舒郁解愤，自健脾胃的目的创作，戏曲环境的预设，保证了创作主体绝对的话语权。创作主体的绝对权力，意味着对阅读者主体理性的剥夺。戏曲演出是在公共场合，观众的理解和反映被表演者和众人所牵引，作品偏爱友好的人物性格，强化的是社会的和公共的生活，是对当时社会接纳规范的反映。这些特性在话本的说书语境中有部分体现。文人创作的小说纯为阅读的目的，而阅读的本性则有利于形成私人性的和内向性的自我。读者的理性阅读不适于作者随心所欲的自我展现。第三将小说视为“无声戏”，势必使情节过于翻奇弄巧。明清戏曲情节模式追求巧合新奇，李渔写小说，如写戏曲那样“考古商今，到处搜奇迹”。像《女陈平》、《归正楼》、《十巹搂》之类，因此牵合关目，情节杂凑。戏曲的本质是以抒发情感为目的，小说则要尊重故事和人物真实性和内在逻辑。过于追求戏剧化使其拟话本成就难以超越“三言”。

　　在当今文坛，小说和影视剧互为依存的商业传播方式，比李渔的时代更受人们的追捧。作为一种现象，李渔的“无声戏”理论至今仍有剖析、借鉴的意义。

　　(作者：王昕，系中国人民大学文学院教授)

　　(《光明日报》 2023年01月16日 13版)

　　（文图：赵筱尘 巫邓炎）